K8-samarbeidet som startet i 2007, begynte som et opprør fra kommuner og brukerorganisasjoner over det vi opplevde som et oppsplittet tjenestetilbud på psykisk helsefeltet i området, hvor vi i liten grad kunne gjenkjenne sentrale verdier, målsetting og føringer fra Opptrappingsplanen for psykisk helse.
I denne artikkelen beskriver jeg først prosessen vi har vært gjennom og hvilke resultat vi har oppnådd så langt. Deretter drøftes utfordringer og suksesskriterier for å jobbe sammen i nettverk av denne typen, med utgangspunkt i relevant kunnskap og erfaring om kvalitetsforbedring og nettverksarbeid.
Informasjon og relaterte dokumenter til K8 nettverket finner du på www.k8-nettverk.no.
K8 er betegnelsen på samarbeidet mellom kommunene Våler, Trysil, Åmot, Elverum, Løten, Stange, Hamar og Ringsaker, brukerorganisasjonene Mental Helse, Mental Helse Ungdom, Landsforeningen for pårørende innen psykiatri (LPP) og Rusmisbrukernes Interesseorganisasjon (RIO), Sykehuset Innlandet HF, Divisjon psykisk helsevern, representert ved DPS Hamar og BUP Hedmark. K8 har også knyttet til seg eksterne samarbeidspartnere som på hver sin måte har hjulpet oss med å få prosessene framover og i riktig retning. ”De gode hjelperne” våre kommer fra KS Hedmark og Oppland, Fylkesmannen i Hedmark v. rådgivere for psykisk helse og for rus, Rådet for psykisk helse og Norsk Forum for Kvalitet i Helse- og omsorgssektoren (NFKH). Representanter fra NAPHA har også vært involvert i K8 samarbeidet ved at de har deltatt på noen samlinger som observatører og som forelesere.
K8 har blitt en felles arena for å bygge kultur for samarbeid basert på gjensidig tillit, respekt og likeverdighet mellom partene, dele erfaring og kompetanse på tvers av faggrupper og instanser og forbedre kvaliteten på det totale tjenestetilbudet. For å sikre at vi jobber målrettet og strukturert med prosessene, har vi tatt i bruk kunnskap og metodikk fra Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring 2005-2015, ”…og bedre skal det bli!”
Det samarbeidet som i dag fremstår som målrettet og strukturert med høy grad av enighet om mål og virkemidler, kom i gang som følge av stor frustrasjon i brukerorganisasjonene og i kommunene. Etter 9 år med Opptrappingsplanen for psykisk helse, var DPS Hamar i realiteten fortsatt en allmennpsykiatrisk poliklinikk som hadde fått et nytt skilt med ”Hamar DPS” på døra. De var ikke på noen måte rustet for oppgavene og forventningene de stod overfor, verken i form av personell, virkemidler eller kompetanse. Som en følge av dette, hadde vi heller ikke vært i stand til å utvikle gode samhandlingsrutiner mellom kommunene og foretaket. Samarbeidet var i stor grad tilfeldig og personavhengig ut fra hvem som hadde etablert et godt samarbeid med hvem. Fra sykehusets side ble det hevdet at DPS funksjonene, utover allmennpsykiatrisk poliklinikk, ble ivaretatt av sykehusavdelingene, men for oss i kommunene var det umulig å vite hvilke avdelingen som skulle ivareta hvilke funksjoner. Vi ”truet” derfor med å få med ”TV 2 hjelper deg” og gå på jakt etter de såkalte ”DPS – sengene”!
For å gjøre noe med frustrasjonene tok Stange og Hamar kommuner et initiativ og inviterte de berørte parter til et dialogmøte på Staur Gjestegård i Stange. Dette var i mai 2007 og den vakre Vestbygda lå der grønn og fin som en stor golfbane og inviterte oss til en ny vår. Likevel måtte jeg innlede mitt innlegg med Bjørn Stjerne Bjørnsons kjente dikt ”Jeg velger meg april”:
”I den det vakre faller, i den det nye får feste, det volder litt rabalder dog fred er ei det beste, men at man noget vil…”
På dette tidspunkt var det helt klart at kommunene og brukerorganisasjonene ville noe, vi ville ha en revolusjonerende forandring, men vi ville at det skulle skje i fredelige former. Hvordan skulle vi få det til?
Den første instansen vi henvendte oss til for å få hjelp til å komme i gang med prosessen, var Rådet for psykisk helse. Olav Nyttingnes fra Rådet for psykisk helse deltok på møtet på Staur og satte fokus på hva som hadde skjedd på psykisk helsefeltet nasjonalt og internasjonalt de siste 10 årene, med særlig henvisning til hva som anses som god ”samhandlingspraksis” på området. Erfaring viser at der de har greid å etablere et gjensidig og fleksibelt samarbeid med utgangspunkt i brukernes behov, der går behovet for innleggelse og antall liggedøgn drastisk ned og fornøydheten blant brukerne går opp. Dette vakte begeistring og tro på at når andre har fått det til, er det mulig for oss også. Konklusjonen på dialogmøtet var at det var etablert en enighet om at alle parter erkjente et stort behov for forbedring av tjenestene og at det var et felles ønske om å gjøre noe med det.
Alle parter hadde altså erkjent et behov for forbedring, noe som er utgangspunktet for å sette i gang en forbedringsprosess, men hvordan får man det til i praksis? Vi inviterte til noen møter og det ble arrangert en felles temadag i løpet av høsten 2007. Konklusjonen var den samme som vi visste fra før; det er behov for å forbedre tjenestene på en rekke områder, men hvem skal gjøre det og hvordan skal det gjøres?
Den andre instansen som kom oss til hjelp var KS i Hedmark og Oppland. De inviterte alle kommunene i området til å være med i ”KS Effektiviseringsnettverk for psykisk helse”. Effektiviseringsnettverk i regi av KS tar utgangspunkt i at innsikt i egne tjenester gir grunnlag for endring. Gjennom å delta i effektiviseringsnettverk tilbyr KS kommunene en arena for analyser av egen virksomhet, sammenligning og læring, til bruk i eget forbedringsarbeid. Formålet med effektiviseringsnettverkene er:
Etter noen drøftingsrunder og en del ”lobbyvirksomhet” i noen av kommunene, ble det vedtatt at dette ville vi være med på. Modellen måtte avvike noe fra de tradisjonelle effektiviseringsnettverkene ved at brukerorganisasjonene og spesialisthelsetjenesten måtte inngå i samarbeidet. Det ble etablert kontakt med Divisjon psykisk helsevern ved Divisjonsdirektør Solveig Brekke Skard, hvor vi fra første stund har hatt god dialog og solid forankring.
Avtale med KS – Hedmark og Oppland ble undertegnet på rådmannsnivå av alle kommunene 11.01.08. Det ble inngått muntlig avtale med Divisjon psykisk helsevern og med brukerorganisasjonene Mental Helse, Mental Helse Ungdom, LPP og RIO om å delta i samarbeidet. Se avtale her.
Gjennom å delta i KS Effektiviseringsnettverk ønsket vi å etablere en god plattform for samarbeidet, ved å få mer kunnskap og forståelse for eget og for samarbeidspartnernes ansvarsområde og praksis. For det første brukte vi det vi hadde av sammenlignbare tall blant annet fra Kostra, for det andre informerte vi hverandre om ansvarsområder, prioriteringer, organisering, tilbud og tjenester og for det tredje prøvde vi å finne fram til en mest mulig presis beskrivelse av brukeropplevd kvalitet. Brukeropplevd kvalitet ble definert gjennom brukerorganisasjonenes kjennskap til tjenestene generelt og ved å gjennomføre en brukerundersøkelse spesielt.
Hovedlinjene for arbeidet i 2008 var:
Avtalen med KS og metodikken som ligger til grunn for arbeidet i effektiviseringsnettverk, ble sett på som en nyttig ”fase 1” i det omfattende samarbeidsprosjektet vi hadde gått inn i. Det ble etablert et arbeidsutvalg bestående av representanter fra Stange, Hamar og Elverum kommuner og Mental Helse, som i samarbeid med KS planla samlinger og framdrift i prosjektet. Denne gruppa ble senere erstattet av en styringsgruppe bestående av to brukerrepresentanter, representanter for alle kommunene og representanter for Sentralsykehuset, DPS og BUP.
Samarbeidet var ikke smertefritt og særlig på den første samlingen kom det tydelig fram at her var det to parter som til dels stod steilt mot hverandre og som hadde klare formeninger om at det var ”den andre parten” som måtte endre sin praksis for at samarbeidet skulle forbedres. Vi så derfor tidlig i prosessen at kulturbygging var viktig for å få en felles forståelse for hverandres oppgaver og utfordringer og etablere gjensidig tillit og respekt. I løpet av 2008 ble det avholdt flere møter og fire nettverkssamlinger som hver gikk over to dager. Dette gav oss mulighet til både å bli kjent med hverandres fag- og ansvarsområder og å bli bedre kjent med hverandre som personer. Tema for nettverkssamlingene i 2008 var:
Dette sitatet av Patricia Deegan er betegnende for samarbeidet med brukerne og deres organisasjoner i K8. Brukerorganisasjonene har vært med som likeverdige samarbeidspartnere gjennom hele prosessen. Allerede på det første møtet på Staur var de tydelige på at de støttet opp om arbeidet og at de ville være involvert i alle prosesser i det videre samarbeidet. Dette prinsippet har vært fulgt, selv om det til tider har vært en utfordring for både tjenesteapparat og brukerorganisasjoner.
Styringsgruppa fattet etter hvert et vedtak om at det skal være brukerrepresentanter med i alle prosesser som inngår i K8 samarbeidet og brukerorganisasjonene har valgt en felles leder som har ansvar for å ivareta og koordinere brukerrepresentantenes deltakelse i K8.
For deler av tjenesteapparatet har det vært en fremmed tanke at det skulle være med brukere i interne forbedringsprosesser. Noen har den holdningen at de selv ivaretar brukerperspektivet på en god måte, fordi de har møtt så mange brukere og pasienter. For andre er det utenkelig å skulle drive forbedring av tjenester uten brukermedvirkning. Her vil jeg særlig framheve kultur og fritidssektoren som ser det som uaktuelt å drive utvikling av tjenestetilbud uten direkte involvering fra dem som skal bruke tilbudene. Etter hvert har dette blitt den rådende oppfatningen i K8. Brukerrepresentasjon er nå så etterspurt at brukerorganisasjonene sliter med å skaffe nok folk som kan være med på arbeidet. Det har derfor blitt noen ”Tordenskjolds soldater” som tar på seg veldig mange oppgaver. Flere av brukerrepresentantene har også gitt uttrykk for at de opplever K8 samarbeidet som krevende og at de har behov for et nettverk og en felles arena der de kan dele erfaringer og drøfte aktuelle problemstillinger. Valgt leder for brukerorganisasjonene, Linda Nordholm har derfor tatt initiativ til å få i gang ”K8 Brukerorganisasjoner” som er en møtearena hvor brukerrepresentantene møtes mellom møter og samlinger i K8. Dette er viktig for at den enkelte skal føle seg trygg på at man ikke står alene og for at gruppas samlede erfaring og kunnskap skal komme fram.
I Hedmark er det ansatt to personer som rådgivere i brukermedvirkning i til sammen 150 % stilling. Dette er et samarbeidsprosjekt mellom en rekke instanser, blant annet K8, som startet i 2010 og som går over 4 år. Prosjektet ledes av en styringsgruppe i regi av Fylkesmannen i Hedmark. Hovedansvarsområdet til rådgiverne er å rekruttere flere brukerrepresentanter og styrke de som allerede er der. Rådgiverne samarbeider tett med leder for K8 brukerorganisasjoner og de har deltatt i flere av K8 prosessene både direkte og som støttepersoner for de andre brukerrepresentantene. Begge rådgiverne er med i styringsgruppa for K8, hvilket betyr at brukerorganisasjonene fra 01.01.11 har tre representanter i styringsgruppa. Dette innebærer en stor styrking av brukerorganisasjonenes arbeid og innflytelse i K8.
Sagatun Brukerstyrte Senter på Hamar er en viktig ressursbase for aktivitet, arbeid, brukermedvirkning og etter hvert også forskning på psykisk helsefeltet i vår region. Senteret er et regionalt ressurssenter for brukermedvirkning og organisasjonsarbeid, og driver utstrakt informasjonsarbeid og undervisning rettet mot både brukere og tjenesteapparat. Blant annet inngår Verktøykassa for brukermedvirkning i Ressursbasen på senteret. Verktøykassa har som intensjon og virkemiddel at personer med brukererfaring skal lære opp og styrke hverandre og at de også skal lære opp tjenesteapparatet i hva reell brukermedvirkning innebærer.
Alt arbeidet som foregår ved Sagatun Brukerstyrte Senter bidrar i stor grad til å styrke brukerorganisasjonene og deres arbeid i vår region. Leder for K8 brukerorganisasjoner og rådgiverne i brukermedvirkning har også kontor og tilhold på senteret. Du kan finne mer informasjon om Sagatun Brukerstyrte Senter og Verktøykassa for brukermedvirkning her. (www.brukerstyrtsenter.no)
Ved utgangen av 2008 stod vi ved en milepæl hvor vi måtte gjøre opp status for hvor langt vi hadde kommet og bli enige om veien videre. Gjennom arbeidet dette året hadde vi blitt kjent med hverandres fag- og ansvarsområder, vi hadde gjennomført målinger slik at vi hadde noen tall på kvalitet og kapasitet, vi hadde satt fokus på brukermedvirkning og kommunene og DPS hadde gjennomført en brukerundersøkelse. Alt dette ble oppsummert og lagt fram på årets siste samling.
Det var mange ønsker og ideer for hva det burde arbeides videre med i 2009. Det var også motstridende meninger om hvordan det skulle jobbes og hvor forpliktende samarbeidet skulle være. Noen syntes det var greit med nettverkssamlinger hvor faglige tema ble lagt fram og diskutert og hvor man også kunne ha sosialt samvær på kvelden for å bli bedre kjent med hverandre, men uten forpliktelser til å jobbe mellom samlingene. Andre mente at skulle vi få til forbedringer som syntes i praksis, måtte vi inngå i et forpliktende samarbeid og vi måtte jobbe strukturert og målrettet med avtalte prosesser. Dette synet fikk tilslutning i styringsgruppa, der det ble vedtatt at K8 skulle videreutvikles fra å være et ett-årig effektiviseringsnettverk til å bli et tre-årig forbedringsnettverk. Vi ønsket fortsatt å ha KS Hedmark og Oppland som vår felles utviklingsorganisasjon og jobbe innenfor rammene for Effektiviseringsnettverk.
Styringsgruppa har selvsagt begrenset mandat for å kunne gjøre vedtak som får økonomiske og ressursmessige konsekvenser for alle de deltakende organisasjonene. Hver organisasjon måtte derfor ta dette opp med sin ledelse og få tilslutning og forankring der. Denne gangen hadde vi et godt grunnlagsmateriale for å inngå gjensidige forpliktelser om forbedring av tjenestetilbudet. Vi visste hvor vi stod og vi hadde en bedre retning for hvor vi ville, sammen. Uten unntak var alle organisasjonene positive til et fortsatt samarbeid. Det ble utarbeidet en tre-årig avtale som ble underskrevet på ledernivå i alle de deltakende organisasjonene. Les hele avtalen her.
K8 forbedringsnettverk er organisert med ei styringsgruppe hvor alle de deltakende organisasjonene er representert. Brukerorganisasjonene og Divisjon psykisk helsevern har hver tre representanter, de to største kommunene har to representanter og de andre har en hver. Det er også et valgt AU på fem personer som følger opp og forbereder saker for styringsgruppa. KS Hedmark og Oppland er vår felles utviklingsorganisasjon. Veileder fra KS deltar på alle samlinger og har sekretærfunksjon både i styringsgruppa og i AU. Styringsgruppa for K8 er oppnevnt som et klinisk samarbeidsutvalg i ”Samhandlingsavtale mellom KS Hedmark og Oppland og SIHF”, http://www.sihf.no/samhandling.
For å jobbe med utvikling og forbedring av definerte områder og prosesser, blir det etablert forbedringsgrupper på tvers av de deltakende organisasjonene. Resultat fra forbedringsarbeidene legges fram til drøfting, informasjon og læring på samlingene. Det avholdes 4 nettverkssamlinger pr år, hvorav to er på to dager og to er på en dag. Kunnskap om forbedringsarbeid er fast tema på alle samlinger, i tillegg er det et faglig tema på to-dagers samlingene. Brukerorganisasjonene har ansvar for program og gjennomføring av en av disse fagtema dagene. Organiseringen kan illustreres på følgende måte:
Strategisk ledelse i nettverk er ikke enkelt, for hvem har myndighet til å lede prosesser som går på tvers av så mange organisasjoner med hver sine resultatstyrte enheter? Dette er en stor utfordring i nettverk som involverer flere instanser. Slike nettverk er preget av ulike interesser, mål og prioriteringer, flere oppfattelser av mandat, ulike domener, kompetanser, begreper, prinsipper, metoder, vurderingskriterier og spilleregler sier Jeppe Gustafsson (2009) i artikkelen ”Lederskap i interorganisatoriska nätverk för folkhälsa och välfärd”. For å skape en felles strategi og få bred oppslutning om nettverket, må man finne felles interesser og bygge en felles plattform for samarbeidet. En slik plattform må bestå av elementer som inngår i alle partenes strategier. Man trenger altså en form for fellesnevner som alle kan slutte seg til. For K8 ble det viktig å få på plass en felles visjon og konkrete målsettinger som alle kunne samle seg om.
En visjon er i følge Ingebrigt Steen Jensen (2002) en viktig faktor som må være på plass i bedrifter eller organisasjoner som skal lykkes over tid. Visjonen skal gi mening, retning og kraft for arbeidet og kanskje viktigst: Visjonen skal gi rammer for valg. Den skal hjelpe oss til å gjøre de riktige valgene. Den skal hjelpe oss til å bli tydeligere, forene kreftene våre, vite hvorfor vi gjør det vi gjør og hvorfor vi ikke gjør det vi ikke gjør.
En visjon er å ligne med et fyrtårn, et Ona fyr som hjelper oss å holde kursen. Som sender lysstråler mot oss når det er mørkt og kaldt og ingen riktig vet hva som skjer, før vi ser lyset: Dit var det ja! Det er dit vi skal seile! Ikke til fyret, men langt forbi. En visjon skal derfor ikke være målbar, den skal ikke engang nås. Den skal gi oss krefter til alltid å ville lenger. (Steen Jensen, 2002 s. 65).
Visjonen skulle altså være vår felles ledesnor og ”sjef” for samarbeidet som kunne vise oss retningen og også lede oss på rett vei om vi kom ut av kurs. Vi satte i gang en bred prosess med å komme fram til felles visjon og mål. Alle ble invitert til å sende inn forslag, som så ble gjennomgått av styringsgruppa og lagt fram til avstemning på en samling. Slik ble visjonen ”Sammen om muligheter og løsninger” til.
Visjonen ble konkretisert i følgende målsettinger for K8 arbeidet:
Hovedmålsettingen for K8 er å etablere et koordinert og sammenhengende tjenestetilbud med tydelig fokus på muligheter og løsninger, familie og nettverk til befolkningen i området, basert på brukeres og pårørendes behov. Det innebærer:
Med litt varierende entusiasme ble altså K8 erklært å skulle være et forbedringsnettverk og det ble også vedtatt at det skulle jobbes etter ”Metode for kvalitetsforbedring”. Metoden er i tråd med Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring 2005-2015. Den bygger på anerkjent kunnskap for hvordan man kan drive endrings- og forbedringsarbeid i praksis på en effektiv og målrettet måte.
Metode for kvalitetsforbedring går i korthet ut på at man ved hjelp av ulike metoder og teknikker definerer god praksis på et område, identifiserer gapet mellom dagens praksis og god praksis og prøver ut tiltak for å lukke/redusere dette gapet. (Sosial- og Helsedirektoratet 2007). For å lukke gapet, brukes en enkel modell utviklet av Langley og Nolan, hvor det stilles tre grunnleggende spørsmål (Se figuren under):
Ut fra svarene på disse spørsmålene, iverksettes utprøving av endringene, ved bruk av den såkalte Demings sirkel eller PDSA sirkelen (Plan, Do, Study, Act). Dette beskrives som en systematisk problemløsningsmetode i fire faser med å planlegge, utføre, korrigere (studere), og kontrollere (standardisere). Tiltak prøves ut i liten skala i form av piloter, som evalueres og justeres før de videreføres og implementeres til gjeldende praksis i større områder. Forskning viser at dersom 20 % av medarbeiderne i en virksomhet er involvert eller 20 % av enhetene i en organisasjon, vil det ofte kreve mer kraft for å stoppe endringene enn å spre dem videre. Det er derfor viktig at forbedringsarbeidet starter der motivasjonen er størst og så spres systematisk til resten av tjenestene.
I K8 var det lite erfaring med å drive systematisk forbedringsarbeid på denne måten. Vi erkjente derfor at vi hadde behov for ekstern veiledning og kompetanse, i tillegg til den kompetansen vi fikk tilført fra KS. Vi hadde behov for flere gode hjelpere og vi henvendte oss derfor til Norsk Forum for Kvalitet i Helse- og omsorgssektoren, (NFKH) for å få hjelp. NFKH er en tverrfaglig forening som arbeider for bedre kvalitet i helse- og omsorgstjenestene. (For mer informasjon; http://www.nfkh.no/).
Gjennom NFKH fikk vi opplæring i systematisk forbedringsarbeid. Vi fikk veiledere med oss fra NFKH og fra KS, i tillegg til egne kvalitetsveiledere som ble rekruttert fra Foretaket og kommunene for å sikre at vi beholder kompetansen innenfor K8 etter at prosjektet er avsluttet.
Forbedrings- og utviklingsarbeid kan drives på ulike måter, etter hvor omfattende og kompliserte prosessene er. Noe kan besluttes på ledernivå og iverksettes umiddelbart, noe krever kompetanseheving og opplæringstiltak og på noen områder er det behov for å sette i gang strukturerte prosesser for forbedring, slik jeg allerede har redegjort for. I K8 er det både satt i gang felles opplæringstiltak og det er nedsatt forbedringsgrupper på tvers av organisasjonene, som har jobbet med ulike områder og prøvd ut tiltak i begrenset omfang. Deltakerne i forbedringsgruppene har fått opplæring og veiledning i kvalitetsforbedring. I 2009 og 2010 ble det jobbet med følgende områder:
Forbedringsgrupper:
Resultat: Rutiner er innført i de fire kommunene som har deltatt i forbedringsgruppa. Det må jobbes videre med implementering og spredning til resten av kommunene.
Resultat: Felles fagtreff for kommunene, brukerorganisasjonene, PPT, BUP og DPS er iverksatt. Fagtreffene har fokus på familieperspektivet og arrangeres 2 ganger pr. år. En egen komité har ansvar for dette. Samarbeidsavtaler mellom BUP og de tre kommunene er utarbeidet og underskrevet. Det er faste samarbeidsmøter med BUP i hver av kommunene en gang i måneden. K3 gruppa jobber videre med å bedre henvisningene fra kommunene til BUP.
Resultat: Felles opplæring er gjennomført. Implementering og effektkartlegging gjøres i hver kommune. Avtale om systematisk veiledning og samarbeid med spesialisthelsetjenesten er ikke fastsatt, men flere kommuner har fått på plass internt samarbeid og veiledning.
Resultat: DPS skal stille krav om at alle som søkes til behandling har IP og ansvarsgruppe. Om dette ikke er på plass, skal henvisningen sendes i retur. IP skal beskrive struktur i framdriften før, under og etter langtidsbehandlingen. Henvisningen skal beskrive ansvarsgruppas rolle i denne perioden. Tiltaket er iverksatt og prosessen avventer nå resultat av neste fastsatte måling.
Resultat: Har ført til bedre samarbeid og mer systematisk, tydeligere og tidligere ansvarsavklaringer og tiltak for pasienter som trenger psykisk helsetjeneste. Har ført til at fastlegene i Stange skårer signifikant bedre på samarbeidet med DPS enn andre i fastlegeundersøkelsen.
Implementering av ”Lokalveileder individuell plan”. Arbeidet er utprøvd som en pilot i Hamar kommune. Lokalveileder for individuell plan er utarbeidet av Systemkoordinatorene i Midtfylket av Hedmark. Arbeidet er omtalt i en artikkel på Kunnskapsbasen. Se… Målet for forbedringsgruppa har vært å gi opplæring til brukere, pårørende og tjenesteapparat og få på plass personlig koordinator i løpet av 15 arbeidsdager. Resultat: Piloten er gjennomført i Hamar kommune og opplæring er satt i gang i flere av de andre kommunene.
Annet forbedringsarbeid:
Parallelt med K8 samarbeidet ble det i 2009 satt i gang en omfattende prosess internt i Divisjon psykisk helsevern for å utvikle DPS Hamar til et fullverdig DPS. Dette arbeidet ble også organisert som et prosjekt. Overskriften på prosjektet var: ”Utvikling av fullverdig lokalsykehusfunksjon innen psykisk helsevern for voksne i Midtfylket i Hedmark”. Dette er et omfattende arbeid som har involvert alle avdelinger på Sanderud sykehus. Det ble nedsatt flere arbeidsgrupper som jobbet med delprosesser. Leder for prosjektet ble med i styringsgruppa for K8 for at vi skulle koordinere prosessene best mulig. Kommuner og brukerorganisasjoner ble også direkte involvert i noen av arbeidsgruppene:
Nye DPS Hamar var i drift fra 12.04.10. Det ble arrangert en egen samling i K8 hvor alle de nye enhetene og lederne for disse deltok og presenterte seg. Både på samlingen og i etterkant ble kommuner og brukerorganisasjoner invitert til å komme med innspill til de nye enhetene. Alle enhetslederne deltar på samlinger i K8.
Hvilke resultater kan vi vise til så langt? Den listen jeg har beskrevet viser at det har vært satt i gang veldig mange prosesser i regi av K8. Alle forbedringsgruppene har gjennomført piloter innenfor sine områder og evaluert resultatene. På flere områder har vi jobbet oss gjennom hele kvalitetsforbedringssirkelen og kommet til siste fase som er å standardisere og følge opp ny praksis, slik figuren nedenfor viser. Ny praksis må innarbeides i hver organisasjon og i nye samhandlingsrutiner. Dette er en ny sårbar fase, hvor det er lett å falle tilbake til gammelt mønster. Styringsgruppa for K8 vil derfor følge med på hvordan nye samhandlingsrutiner utvikler seg og følges opp i praksis.
Utover de konkrete resultatene fra forbedringsarbeidene og felles opplæringstiltak, er kanskje følgende punkter de viktigste resultatene av K8 arbeidet så langt:
K8 samarbeidet har vært krevende, men det har også vært interessant, utfordrende og lærerikt. Det å se resultater av arbeidet er til stor inspirasjon og motivasjon for å stå på videre. Jeg mener at systematisk arbeid med kvalitetsforbedring, kulturbygging og kompetansedeling er nøkkelbegreper for suksess i K8 nettverket.
En vesentlig suksessfaktor er også ”de gode hjelperne” våre, som på ulikt vis har vært støttespillere og pådrivere underveis. Her har flere instanser og personer vært viktige, både i forhold til å bidra med kunnskap, erfaring og kompetanse og ved å følge oss med et vennlig, men kritisk ”utenfrablikk”. Olav Elvemo i Rådet for psykisk helse har fulgt oss fra 2008 og fram til i dag og har både vært en god drøftingspartner og bidratt med kunnskap og erfaring om godt lokalbasert psykisk helsearbeid. KS i Hedmark og Oppland er en særlig viktig utviklingspartner for K8. KS har tillit og legitimitet i kommunene og mye kompetanse på utviklings- og innovasjonsarbeid i offentlig sektor. Modellen med effektiviseringsnettverk egner seg godt til bruk i forbedringsarbeid både innad i egen organisasjon og på tvers av organisasjoner. Ikke minst har KS og våre veiledere Siv Iren Storbekk og Anne Lise Fredriksen, bidratt med veiledning og praktisk, organisatorisk bistand. Uten KS hadde vi ikke klart å opprettholde nettverket i det omfang det har fått.
I K8 samarbeidet har det vært noen ildsjeler som tok initiativ til å få arbeidet i gang og som har stått på gjennom hele prosessen. Dette har vært helt nødvendig for å få det til. Uten noen som går i bresjen, som har tro på at man skal lykkes og som hele tiden ser etter nye muligheter, vil det meste av utviklingsarbeid havarere. Men her nytter det ikke å være en ildsjel alene, da hadde man brent ut ganske fort. Man må stå sammen, bygge allianser og få flest mulig til å dra i samme retning. Noen vil være mest opptatt av ”what´s in it for me?”, men skal vi få til resultater i form av god samhandling er vi nødt til å tenke ”what´s in it for us?” Vi må hjelpe hverandre og i særlig grad er de mindre kommunene avhengige av at de større kommunene kan dra de tyngste prosessene.
Dette har vært en av de aller største utfordringene å få til, særlig fordi medlemmene i nettverket lett kommer i press mellom oppgaver og prioriteringer i egen organisasjon og oppgaver og forventninger i K8 nettverket. Her er K8 nettverkets utfordring den samme som de fleste andre interorganisatoriske nettverk erfarer. Årsaken til det er i følge Jeppe Gustafsson (2009:2) at ”et interorganisatorisk nettverk omfatter enheter, som referer til flere separate, uavhengige maktsenter som typisk har uklare og flertydige innbyrdes interesser og relasjoner.” Slike nettverk mangler også en overordnet ledelse. De som skal lede organisatoriske nettverk har derfor en stor og komplisert oppgave, sier Gustafsson. Det må skapes forståelse og enighet både om oppgaver i egen organisasjon og oppgaver som går på tvers i nettverket. Alle partene i nettverket må ha forståelse for partenes interne oppgaver og allikevel slutte opp om nettverkets felles oppgaver.
Som valgt leder for K8, har jeg ingen myndighet i forhold til de deltakende organisasjonenes interne prioriteringer og oppslutning om samarbeidet. Selv om ”visjonen er sjefen”, har heller ikke den noen myndighet utover det hver deltaker velger å legge i den. Dette har derfor vært et sentralt tema på mange av møtene i styringsgruppa. Vi har bestrebet oss på å få til en fordeling av ansvar og oppgaver og vi har presisert hver deltakers ansvar for å sørge for forankring, forståelse og oppslutning i egen organisasjon. Vi har også hatt grundige diskusjoner i forhold til hvilke prioriteringer som har vært gjort, for å sikre at vi tar tak i de temaene som flest mulig mener er de riktige og viktige prosessene å forbedre først. Det at vi har skriftlige samarbeidsavtaler, som er underskrevet på ledernivå i hver organisasjon som deltar, har også vært en vesentlig faktor for oppslutning om samarbeidet.
Et sentralt formål med K8 samarbeidet, er å skape en samhandlingskultur. Utgangspunktet da vi startet opp K8 samarbeidet, var en situasjon hvor det var stor mistillit mellom partene og vi erfarte stor forskjell i holdninger og kulturer i spesialisthelsetjenesten og i kommunene.
Det å utvikle en felles kultur er et sentralt element i velfungerende nettverk. Flere forfattere framhever at nettverkskultur og tillit er de viktigste ingredienser i det ”organisatoriske limet” som holder organisatoriske nettverk sammen. Aktørene i nettverket må lære hverandre å kjenne, helst i ansikt til ansikt relasjoner sier Jeppe Gustafsson. Sikre metoder for å oppnå dette er:
”å la partene løse oppgaver i fellesskap, spise sammen og drikke seg fulle sammen. Man bør altså forsøke å skape ”bålplasser” i nettverket, der de som deltar kan snakke sammen på en uformell og avslappet måte”. (Gustafsson 2009, side 20).
I K8 har vi brukt flere virkemidler for å skape en best mulig samhandlingskultur, basert på gjensidig anerkjennelse og respekt. Vi har blant annet laget noen ritualer som vi gjennomgår på alle samlinger. Det er enkle ”bli-kjent” øvelser basert på psykodrama, hvor alle ser hverandre, hilser på hverandre og hører sin egen stemme. Hensikten med dette er å utligne maktforskjeller og understreke at selv om vi har ulike roller og ansvar, er alle like viktige for resultatene. Vi er derfor interessert i å bli kjent med hverandre både som samarbeidspartnere og som likeverdige medmennesker. Jeg har også skrevet en egen sang til K8; ”Ka e det som æ drømme om?” som har blitt brukt på mange av samlingene for å knytte oss sammen og minne oss om å ta håpet og drømmen på alvor.
På to-dagers samlingene er det felles middag, kulturelle innslag og sosialt samvær på kvelden. Vi har altså lagt vekt på å skape noen ”bålplasser”, hvor folk kan bli kjent med hverandre utover de profesjonelle relasjonene. Det å drikke seg fulle sammen, som Jeppe Gustafsson anbefaler, er nok mer en dansk kultur enn en norsk. I K8 sammenheng har det vært viktig å begrense inntaket av alkohol til et absolutt minimum, noe i særlig grad brukerorganisasjonene har tatt sterkt til orde for. Det blir derfor ikke servert alkohol i K8 regi, men vi har heller brukt andre virkemidler som kulturinnslag og felles opplevelser for å skape trygge og varme ”bålplasser”.
Det å komme fram til en felles visjon og bli enige om målsettingene, var også viktig for å bygge en bedre samhandlingskultur. Det er nok allikevel ikke slik at eierforholdet til visjon og målsettinger er like stor i alle organisasjonene. Her var det brukerorganisasjonene og noen av kommunene som engasjerte seg mest og som derfor har størst eierforhold til visjonen, men når vi stadig tar den fram og bruker den som et ”Ona fyr” for å gi oss en god retning på arbeidet, er min erfaring at den i større og større grad har blitt et felleseie.
De aller fleste påpeker at det å jobbe med kulturbygging har vært viktig. En god måte å gjøre dette på har også vært å jobbe sammen om konkrete oppgaver. Dette har igjen økt interessen og etterspørselen etter tettere samarbeid, både fra kommunene og fra spesialisthelsetjenesten sin side. Det har også blitt et mye mer likeverdig samarbeid hvor vi ser at vi utfyller hverandre. Vi har ulike spesialiteter og det å være ”spesialist” på nettverk, nærmiljø, lokalsamfunn og hverdagsliv er minst like viktig som å være spesialist på psykiske lidelser og behandlingsmetoder. I særlig grad har vi oppnådd økt forståelse for betydningen av brukermedvirkning og hvor viktig det er å få brukernes stemme tydelig inn fra starten i alle forbedringsprosesser.
Et like sentralt formål som å skape en kultur for samhandling, er å skape en kultur for kontinuerlig forbedring. Vi må være i stand til å endre oss i tråd med ny kunnskap og brukernes og samfunnets behov for tjenester.
Det finnes ikke en enkelt og magisk metode for å kvalitetsforbedre sosial- og helsetjenester. (Veileder IS-1502, 2007). Å sende ut informasjons- og retningslinjer, eller arrangere kurs uten egenaktivitet, fører i liten grad til endring av praksis. Derfor har fokuset i kvalitetsforbedring de senere årene flyttet seg fra endring av profesjonell atferd til endring av tjenestesystemene gjennom endring av både strukturer, arbeidsprosesser og kulturelle mønstre, slik som denne modellen viser:
I Norge er det utarbeidet en nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i Sosial- og helsetjenesten; …Og bedre skal det bli! (2005 – 2015). Veileder IS-1502, ”Hvordan kommer vi fra visjon til handling?” er en oppfølging av denne. I følge veilederen er det en sammenheng og gjensidig påvirkning mellom organisasjoners kultur, struktur, prosesser og resultater. De som lykkes i arbeidet med å forbedre tjenestene, er opptatt av at arbeidet fra laveste til høyeste nivå, i og mellom organisasjoner henger sammen. For å få dette til må de utvikle en kultur med felles verdier, språk og arbeidsmetoder. Ledere må ha fokus på struktur og prosesser og arbeide systematisk for å skape en kultur som understøtter kontinuerlig forbedring.
Det at Helsemyndighetene har utarbeidet en nasjonal strategi for kvalitetsforbedring, er ikke det samme som at den er implementert og brukes aktivt på feltet. Vi har vel heller erfart at det er lite kjennskap til strategien og tildels stor motstand mot å ta metodene i bruk i praksis. De fleste fagfolkene er veldig opptatt av å forbedre seg faglig og metodisk, men lite opptatt av å forbedre tjenestene og systemene de jobber i. Ledere på alle nivåer har ansvar for innhold, kvalitet, budsjett og prioriteringer i sine tjenester, mens ingen har ansvar for ”gråsonene” som oppstår mellom ansvarsområdene. Ingen leder mellomrommene, for å si det enkelt. For de som skal benytte tjenestene derimot, er det av største betydning hvordan ”systemene” fungerer, hvor lett tilgjengelig tilbudene er og ikke minst hvordan samhandlingen på tvers fungerer. Det er også i mellomrommene mellom ulike tjenester at de største kvalitetsbristene oppstår. Dette merkes kanskje ikke så godt innad, bortsett fra problemer med å ”få pasientene videre” i systemet, men det merkes veldig godt utad for den som ikke får den hjelpen man har behov for.
Å gjøre noe med dette er først og fremst et lederansvar, men det er også viktig å få fagfolkene til å forstå at de har to jobber, - for det ene å yte tjenester og for det andre å forbedre tjenestene. Da trenger vi både profesjonell kunnskap og forbedringskunnskap, slik modellen over illustrerer. For å bli gode på samhandling må vi sørge for å ”tette mellomrommene” og få til en gjensidig tilpasning av tjenestetilbudene, slik tidligere divisjonsdirektør Solveig Brekke Skard har tatt sterkt til orde for. ”Ledelse av mellomrom” må derfor være en kjerneoppgave for ledere på alle nivå.
Jeg viser også til artikkelen ”Forankring i ledelsen” av Kommuneoverlege i Hamar, Hege Raastad Basmo: http://www.helsebiblioteket.no/Kvalitetsforbedring/Ledelse. Artikkelen tar opp viktige faktorer for å lykkes med forbedringsarbeid i praksis. Hege Raastad Basmo er en av ildsjelene i K8 nettverket og ”arkitekten” bak det systematiske arbeidet med kvalitetsforbedring i K8.
Det å skape en kultur som understøtter kontinuerlig forbedring, er en stor utfordring både i K8 og ellers. Vi har også erfart at det er en lang vei å gå fra å erkjenne et behov for forbedring, til å bli enige om hva som skal forbedres og ikke minst, hvem som skal forbedre hva. Det enkleste er å peke på hva de andre bør forbedre. De aller fleste erkjenner nå at skal vi få til resultater som synes i praksis, som er uavhengig av personer og som varer over tid, må det jobbes strukturert og målrettet.
I K8 har vi også lagt vekt på å dele kompetanse, bli kjent med hverandres tilbud og lære av hverandre. Det har blitt arrangert fagdager og det er satt i verk flere opplæringstiltak på tvers av organisasjonene, som opplæring i kognitiv terapi og bruk av ICDP og EPDS. Fra fagfolkene i kommunene blir dette pekt på som noen av de viktigste og mest konkrete resultatene av K8 samarbeidet.
Vi har også tilegnet oss og delt mye kunnskap og erfaring om kvalitetsforbedring av tjenester både innad i egen tjeneste og på tvers av tjenester. Her har vi fått mye god hjelp både av KS og av NFKH. Her er vi vel også litt i forkant av nytt lovverk for helse- og omsorgstjenestene hvor departementet foreslår å lovfeste krav til systematisk kvalitetsforbedringsarbeid i alle virksomheter i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten, jf. høringsnotatets kapittel 19. I følge høringsnotatet vil dette sette en retning og en visjon for helse- og omsorgstjenesten som vil harmonere godt med arbeidet som er nedlagt i 15 år med implementering av de nasjonale strategiene for kvalitetsforbedring.
Økonomi har vært et stadig tilbakevendende tema på styringsgruppemøtene i K8 og en utfordring som periodevis har tatt mye energi. Det er derfor brukt mye tid og krefter på å skrive søknader til diverse instanser om økonomisk støtte. Utgifter i K8 er knyttet til deltakelse i Effektiviseringsnettverk, deltakelse på samlinger, utgifter til brukerrepresentanter og utgifter til veiledning på kvalitetsforbedring.
Kommunene betaler en deltakeravgift for å være med i KS – Effektiviseringsnettverk og kommunene og Divisjon psykisk helsevern betaler for sine egne deltakere på samlingene.
Brukerrepresentantene har fått dekket alle sine utgifter, i tillegg til at de har fått møtegodtgjørelse for deltakelse på møter og samlinger, i henhold til gjeldende satser. For å finansiere dette har vi fått økonomisk støtte fra Rådet for psykisk helse, Fylkesmannen i Hedmark og Helsedialog (http://www.helsedialog.no/). I tillegg har kommunene og Divisjon psykisk helsevern bidratt økonomisk.
Det vi har strevd mest med, er å finne dekning for innleie av konsulentbistand til veiledning på prosess og kvalitetsforbedring. Her har vi lagt ned en stor innsats på å søke diverse prosjektmidler, samhandlingsmidler etc. Etter en del motgang fikk vi endelig tilslag på midler i to år fra Extrastiftelsen, gjennom Rådet for psykisk helse. De to siste årene av prosjektet kan vi derfor konsentrere oss om å få til best mulig resultat uten og stadig bekymre oss over økonomien.
Dette var avslutning på innlegget mitt på Staur i mai 2007. Det var helt klart at vi stod overfor store utfordringer og det var på mange måter et fjellmassiv som lå mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Midt i dette var brukerne og brukerorganisasjonene som hadde marginal innflytelse på tjenestene både på individ og systemnivå. Men jeg og mange med meg, hadde tro på at vi gjennom dialog og hardt arbeid skulle greie å utvikle Norges beste tjenestetilbud på psykisk helsefeltet. Dette var vårt store og hårete mål!
Når vi nå er i gang med det siste prosjektåret for K8 forbedringsnettverk, er det interessant både å kikke seg bakover og å se framover, og gjøre opp status for hva vi har oppnådd så langt og hvor veien går videre. Som jeg har vist til, har vi oppnådd konkrete resultat i form av nye samhandlingsrutiner og ny praksis og en helt annen kultur for samarbeid både mellom fagpersoner, mellom tjeneste- og forvaltningsnivåer og ikke minst med brukerne og deres organisasjoner. Fortsatt står det mye igjen, og tilbudene er ulikt utbygd i regionen. Framover blir det for det første viktig å få på plass et likeverdig tilbud til befolkningen i hele regionen, for det andre å jobbe fram et enda tydeligere bruker- og familieperspektiv i tjenestene og for det tredje å bedre samarbeidet mellom psykisk helsefeltet og rusfeltet.
Ikke minst må Hamar DPS fortsatt rustes opp for å bli et fullverdig DPS. Hamar DPS er på plass i navnet, men har enda ikke nok ressurser til å være det i ”gavnet.” Det er fortsatt store utfordringer internt i Divisjonen psykisk helsevern med å få på plass gode rutiner for ”en dør inn” og gode samhandlingsrutiner mellom de ulike avdelingene. I særlig grad har akuttavdelingene et stort påtrykk og problemer knyttet til å få pasientene videre i systemet. Det er store endringer som skal til for å møte dagens utfordringer og behov på en ny måte. Selv om vi er utålmodige, må vi ha forståelse for at dette er tunge og krevende prosesser som tar tid.
Det ble i februar 2011 avholdt et møte for ordførere og rådmenn i alle kommunene, hvor resultat fra K8 samarbeidet så langt og videre planer ble lagt fram og diskutert. Her ble også samarbeidet drøftet i forhold til Samhandlingsreformen som innføres fra og med 01.01.12. Da skal K8 som forbedringsprosjekt avsluttes og samarbeidet skal videreføres i faste samhandlingsrutiner og avtaler mellom kommunene, spesialisthelsetjenesten og brukerorganisasjonene. Styringsgruppa har, i samarbeid med sine respektive organisasjoner, blitt enige om å prioritere følgende områder i 2011:
Et prioritert område for 2011 vil være å samkjøre arbeidet i K8 og Divisjonenes arbeid med å fordele ressurser og sikre gode samhandlingsrutiner mellom sentralsykehus- og lokalsykehusfunksjoner. Da dette er krevende prosesser har vi erkjent at vi har behov for flere gode hjelpere. Vi har derfor inngått avtale med et konsulentfirma som skal bistå oss med å være pådrivere og tilretteleggere for arbeidet med gjennomføring av samstemte og forpliktende utviklingsplaner mellom DPS Hamar og den enkelte K8-kommune. Det samme konsulentfirmaet har vært veiledere på prosessen med utviklingen av Hamar DPS og er derfor godt kjent med interne prosesser, utfordringer og muligheter.
Siden alle prosessene må finne sin løsning i kommunene, vil arbeidet bli organisert som kommunevise prosessteam i Hamarregionen og et interkommunalt prosessteam i Elverumsregionen, med brukerepresentanter og representanter fra DPS og BUP i hvert team. Prosessteamene vil fortsette å jobbe i tråd med metode for kvalitetsforbedring, etter en modell kalt ”gjennombruddsprosjekt” (http://www.kunnskapssenteret.no/).
Har vi Norges beste DPS og er vi der at vi kan si at vi er ”sammen om muligheter og løsninger”? Vi er nok ikke det, og Ona fyr ligger fortsatt et godt stykke foran oss. En visjon er heller ikke et mål som skal nås, men noe vi hele tiden skal kunne strekke oss etter.
Vi har fått til mye på forholdsvis kort tid i K8, men at ”ting tar tid” er også en viktig erkjennelse. Det er tunge systemer, holdninger og kulturer som skal endres, som på mange måter representerer brudd på en 100 – årig psykiatritradisjon. Slike strukturer endres ikke over natten.
Det er kanskje i endring av holdninger til hverandre og til samarbeid, vi merker den største forskjellen. Det gjelder i særlig grad mellom kommunene og DPS. Jeg opplever at kommunene og DPS har kommet mye nærmere hverandre. Dette tror jeg skylles noe så enkelt som at når man jobber tettere sammen, blir grensen mellom disse nivåene i større grad utvisket. Som leder for kriseteamet uttrykte det: ”Det er så vanskelig å se de grensene når man jobber i folks hjem”.
DPS, som skal ha blikket vendt mot kommunene og de spesialiserte sykehusfunksjonene i ryggen, (veileder IS-1388) kommer lett i krysspress mellom kommunene og sentralsykehuset. Når de samarbeider tettere med kommunene, blir de kritisert fra sykehuset for å prioritere feil pasienter og overta oppgaver som kommunen burde ha gjort selv. Trekker de seg tilbake og jobber mer på spesialistenes arena, kritiseres de fra kommunene for å være for lite utadrettet. Skal vi finne gode løsninger og muligheter med utgangspunkt i folks behov, krever det fleksibilitet og gjensidig tilpasning, men det er ikke så enkelt å få til i praksis. Denne diskusjonen er vi derfor ikke ferdige med, verken i K8 området eller ellers i landet.
I den det gamle faller, i den det nye får feste…
Det store, spennende og overgripende spørsmålet er hvor vi egentlig skal på psykisk helse feltet. Når er målet om godt psykisk helsetilbud til befolkningen oppfylt? Hvor er Ona Fyr? Jeg tror vi har retningen ganske klar, men hvor målet er vet jeg ikke. Når jeg ser meg bakover og sammenligner dagens situasjon med situasjonen vi var i da jeg valgte meg april våren 2007, har vi kommet mange kvantesprang videre. Når jeg ser framover, tror jeg vi vil se enda større endringer i tiden som kommer enn i tiden som har gått. I K8 har vi orientert oss mot de beste DPS’ene i Norge, som Tynset, Nordfjord, Jæren og Tromsø. Dette er steder hvor de har fått til gode løsninger gjennom et tett samarbeid mellom DPS og kommunene og ikke minst med brukerne og deres organisasjoner. Flere steder har man erfart at når brukernes behov settes i sentrum i praktisk handling, endrer det både fokus og forståelse for psykisk helse og psykiske vansker.
Debatten om hvor vi skal på psykisk helsefeltet er både viktig og nødvendig. Målsetting, verdier og føringer for Opptrappingsplanen for psykisk helse (1998 – 2008), tilsa at tjenestetilbudene skulle utvikles i tråd med brukernes behov for tjenester, i tett tilknytning til folks nærmiljø og livssituasjon. De samme prinsippene videreføres inn i Samhandlingsreformen som innføres fra og med 01.01.12. Samhandlingsreformen legger enda større vekt på forebyggende og helsefremmende arbeid, og ikke minst bedre samhandling. Skal vi lykkes med dette, krever det radikale endringer i tidligere måter å jobbe på. Nye arbeidsmåter og nye arenaer innebærer også behov for ny kunnskap. (Ekeland 2011).
Lokalbasert psykisk helsearbeid er et veldig ungt fagfelt, sett i forhold til psykiatriens 150 årige historie. Det er først de siste 10 – 15 årene at feltet virkelig har begynt å vokse fram. I den senere tiden har vi også fått mye mer forskning med utgangspunkt i folks hverdagsliv og hva mennesker med psykiske vansker selv mener hjelper for å få bedre psykisk helse. Dette står på mange måter i sterk kontrast til den tradisjonelle psykiatrien og det medisinske paradigmet. Spør vi folk selv hva som er viktigst er svarene ganske entydige. Det handler om nærhet og tilgjengelighet til tjenestene når man selv opplever å trenge dem, og ikke minst, større fokus på bolig, arbeid, aktivitet, nettverk og økonomi og mindre fokus på symptomer og symptomlindring. Vi skal passe oss så vi ikke går fra den ene grøfta til den andre, men at vi greier å se folks behov både for å leve et best mulig liv i sitt lokalsamfunn og å få behandling for sin psykiske lidelse.
”Vi greier oss ikke uten det medisinske perspektivet, men det behøver ikke å være så dominerende som det er i dag”, sier Trond Aarre, som er spesialist i psykiatri, mangeårig avdelingssjef ved Nordfjord psykiatrisenter og nå også fagsjef ved psykiatrisk divisjon, Helse Bergen. Han kom i 2010 med boka ”Manifest for psykisk helsevern”. I boka tar han opp en rekke prinsipielt viktige spørsmål om framtida for psykisk helsevern og psykisk helsearbeid. Han spør blant annet om vi må opprettholde det skarpe skillet mellom første- og andrelinje tjenesten og svarer selv at han ikke tror det verken er hensiktsmessig eller økonomisk forsvarlig. Ved å bygge ned dette skillet og gjøre tjenestene mer tilgjengelig for både brukerne og kommunene, vil vi kunne gjøre tjenestene både bedre og billigere. Aarres begrunnelse for dette er at den medisinske modellen er dyr i drift, og at det er lite som tyder på at den er særlig virksom i psykisk helsevern. (Aarre 2010:36).
I rapporten ”Spesialisthelsetjeneste på brukernes arena” som et utvalg i regi av Rådet for psykisk helse gav ut i 2008 er konklusjonen entydig: ”Når det er best at mennesker med psykiske lidelser får den hjelpen de trenger mest mulig i den sammenheng de lever i, må vi også sørge for at kompetansen er der hvor brukerne er”. (Rådet for psykisk helse 2008:10). Utvalget foreslår derfor at mest mulig av dagens DPS nivå slås sammen med det kommunale psykiske helsearbeidet og at man i større grad utvikler arbeidsmetoder som gir brukerne reell innflytelse og som møter brukeren i den livssituasjon og den sammenheng vedkommende lever i. Dette er et radikalt syn som jeg opplever har stor støtte blant kommuner og brukerorganisasjoner, men enn så lenge, liten støtte i spesialisthelsetjenesten. Der står den biomedisinske og sykdomsorientert forståelsen av psykiske lidelser sterkt. I kommunene opplever jeg at vi har utviklet en annen forståelse, hvor psykisk helse og psykiske vansker sees i nær sammenheng med den livssituasjon som folk lever i. Alle har vi en psykisk helse og de aller fleste av oss opplever også psykiske vansker i større eller mindre grad i løpet av livet. Det er rett og slett en del av en felles allmennmenneskelig erfaring. Som Trond Aarre sier må brukerne kunne vente seg felles holdninger og koordinerte tjenester som styres av den samme grunnleggende forståelsen av problemene og hvordan de kan løses. Kontinuitet og trygge relasjoner, som varer over tid er av de aller viktigste forutsetningene for at folk skal komme seg etter alvorlige psykiske lidelser. Da må vi også organisere oss slik at disse behovene blir ivaretatt.
I boka sier Trond Aarre videre at, ”god samhandling gjør oss i stand til å spre gode holdninger og sikre oss at pasientene blir møtt med respekt, velvilje og forståelse for hva de sliter med”. Dette samsvarer med de erfaringene vi er i ferd med å gjøre i K8. Når vi arbeider tett sammen både på individ- og systemnivå og i et likeverdig samarbeid med dem som skal bruke tjenestene, bidrar det til styrket tillit, anerkjennelse og gjensidig respekt. Den viktigste forutsetningen for å lykkes, sier Aarre, er at vi greier å se tjenestene fra utsiden. En av de tingene K8 har gitt muligheten for, har nettopp vært å se hverandre fra utsiden, fra ulike perspektiver. Jeg har derfor stor tro på måten vi har jobbet med å forbedre tjenestene på i K8. Vi har gått systematisk til verks og jobbet målrettet med prosessene i nært samarbeid med brukerorganisasjonene. Da har vi også erfart at det blir vanskelig å gå utenom det brukerne selv sier at de trenger. Man kan heller ikke bare peke på motparten og kreve et bedre samarbeid, man må se på hvordan man selv bidrar og på hvilken måte man i fellesskap kan skape et godt og likeverdig samarbeid.
Siste kapittel i K8 sin historie er ennå ikke skrevet. 2011 vil være ”eksamensåret” i forhold til å få de siste brikkene for god samhandling på plass. Når K8 går fra å være prosjekt til ordinært samarbeid, håper jeg det er etablert en kultur for kontinuerlig forbedring slik at vi evner og utvikle og endre oss i tråd med samfunnets og folks behov for tjenester. Vi må som Trond Aarre sier:
”Vi må tørre å se oss rundt, kritisk vurdere vår egen virksomhet og spørre oss selv og hverandre: ”Går det ikke an å gjøre det enda bedre enn dette?” (Side 225).
Vi må fortsette å diskutere og undre oss og vi må hele tiden forbedre tilbud og tjenester i nært samarbeid med dem som skal bruke tjenestene. Debatten om hva som er godt psykisk helsearbeid må fortsette både lokalt, nasjonalt og internasjonalt. Jeg har stor tro på at det lokalbaserte, psykiske helsearbeidet med utgangspunkt i folks behov, vil få økt innflytelse i årene framover. En viktig forutsetning for dette er at psykisk helsearbeid som kunnskapsfelt styrkes og at vi får mer praksisnær og brukerinvolvert forskning. Det er avgjørende viktig at vi i mye større grad enn i dag anerkjenner den erfaringsbaserte kunnskapen. Ona Fyr ligger fortsatt og blinker langt der framme et sted.
Jeg vil avslutte med mitt eget dikt ”Håpets skip”, som jeg skrev etter å bli veldig inspirert på ”Hvis vi kunne starte på nytt…” konferansen på Hamar i 2006. Slike møteplasser for undring og endring, hvor fagfolk og folk med brukererfaring møtes og hvor fag- og brukererfaringer er like viktig, trenger vi flere av.
Vi er i bevegelse
Jeg kjenner det med hele meg
Vi har gått om bord i et skip,
et vikingskip, et stolt skip
med håpets gudinne i baugen.
Skipet har plass til alle som vil,
som har mot, som har håp, som har tro.
Vi er medmennesker,
vi er endringsagenter og barrierebrytere
og vi ror.
Skipet drives framover av menneskelig kraft,
vi blir flere og flere og vi lar oss ikke
stanse.
Det er et stolt skip,
håpets gudinne leder oss
skammen har vi kastet over bord
stoltheten og verdigheten tar vi med oss.
Vi trenger mange
det er tungt å ro alene
vi trenger kunnskap, erfaringer, kunst, kultur, musikk
alle uttrykksformene, mangfoldet, mulighetene og
menneskene.
En trommeslager fra Burundi, en psykolog fra Norge
en brukeraktivist fra Italia
en menneskerettsforkjemper og en forfatter
og alle oss andre
sammen er vi sterke
sammen er vi en kraft som ingen kan overse.
Vi er i bevegelse
vi er underveis,
mot mangfoldet og mulighetens land.
Hvor det er vet jeg ikke enda
kanskje er veien målet?
Vi er utålmodige,
men vi kan ikke ha det for travelt
Vi må gjøre stopp underveis
ta i mot nye passasjerer
lytte, snakke, undre oss, kjenne etter:
er dette rett kurs?
Det har vært så mange krenkelser
så mye urett
så mange overgrep, i det bestes hensikt.
Nå må vi være varsomme,
men vi er i bevegelse.
Vi er en bevegelse.
Kårhild Husom Løken 2006
Aarre, Trond F (2010). Manifest for psykisk helsevern. Universitetsforlaget. Oslo
Ekeland. Tor-Johan (2011): Et nytt psykisk helsevern – ny kunnskap. Notat skrevet på oppdrag for Nasjonalt kompetansesenter for erfaringskunnskap i psykisk helse. http://www.erfaringskompetanse.no/
Gustafsson, Jeppe (2009). ”Lederskap i interorganisatoriska nätverk för folkhälsa och välfärd”, i boka "Folkhälsa i samverkan mellan professioner, organisationer og samhällssektorer" red. Runo Axelsson og Susanna Bihari Axelsson (Studentlitteratur).
Rådet for psykisk helse (2008). Spesialisthelsetjeneste på brukernes arena. En utvalgsrapport til Rådet for psykisk helse.
Sosial- og helsedirektoratet (2005). …Og bedre skal det bli! Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i Sosial- og helsetjenesten (2005 – 2015).
Sosial- og helsedirektoratet (2006): Distriktspsykiatriske sentre – med blikket vendt mot kommunene og spesialiserte sykehusfunksjoner i ryggen. Veileder IS-1388.
Sosial- og helsedirektoratet (2007). Hvordan kommer vi fra visjon til handling? …Og bedre skal det bli! Veileder IS-1502.
Steen Jensen, Ingebrigt (2002). Ona Fyr. For deg som vil lykkes sammen med andre. Dinamo Forlag.
Linda Nordholm. linda.nordholm@brukerstyrtsenter.no
Adrian Lorentsson. adrian@radgiver.brukerstyring.no
Morten Brodahl. morten@radgiver.brukerstyring.no
Kårhild Husom Løken. karhild.loken@stange.kommune.no
Roy Heine Olsen. Roy.Heine.Olsen@elverum.kommune.no
Hege Basmo. hege.basmo@hamar.kommune.no
Sverre Rudjord. sverre.rudjord@hamar.kommune
Odd A Jakobsen. odd.a.jakobsen@loten.kommune
Inger Stende Kjelsrud. ingerstende.kjelsrud@ringsaker.kommune.no
Ola Øverli. oov@ringsaker.kommune.no
Ruth Norderhaug Hammer. ruth.norderhaug@trysil.kommune.no
Hans Hosen. hans.hosen@vaaler-he.kommune.no
Pia Mo. pia.mo@amot.kommune
Marianne Gade Larsen. marianne.gade.larsen@sykehuset-innlandet.no
Trygve Hannevold. trygve.hannevold@sykehuset-innlandet.no
Hege Kvisgård. hege.kvisgaard@sykehuset-innlandet.no
Anne lise Fredriksen. Anne.lise.fredriksen@ks.no